31 января 2019

Инсульт – от заболевания и проблемы к выздоровлению

Додонов В.Э.,

врач-специалист

БУ «Советский дом-интернат для престарелых и инвалидов»

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения. Различают ишемический инсульт – закупорка сосудов, тромбоз, геморрагический инсульт – разрыв стенки сосудов – внутримозговое кровоизлияние, инсульт субарахноидального типа (излияние крови между оболочками, покрывающими головной мозг.

Инсульт – наиболее часто встречающаяся форма поражения центральной нервной системы. В нашей стране происходит более 400 тысяч инсультов ежегодно, причём 40% больных умирают, около 20% выздоравливают, но даже у них в 50% случаев в течении 5 лет возникает повторный инсульт, при этом за последние годы контингент больных значительно возрос и имеется четкая тенденция к омоложению. В настоящее время возраст наибольшей части больных превышает 50-55 лет (Богданов А.Н., Корнеева Е.В., 2015 г.). Инсульт – это тяжёлое инвалидизирующее заболевание.

Инсульт, или «апоплексия», или «удар» по Галену, жившему ещё в 129-200 г.н.э., - это действительно «удар» по человеку, удар, ломающий судьбу заболевшего, качество жизни, усаживающий его в кресло-коляску, укладывающий в постель. Болезнь становится проблемой, как для заболевшего, так и всех родственников, создавая напряжённость при уходе за перенесшим инсульт и коренным образом меняя жизненный уклад всей семьи. При отсутствии родственников перенесший инсульт, как правило, направляется в стационарное социальное учреждение (чаще всего в дом-интернат), где и происходит его борьба с недугом, адаптация, реабилитация и, если возможно, реинтеграция в общество. Инсульт – социально-медицинская проблема, в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения и занимает второе место среди причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний. В 50 – 70 % случаев после инсульта люди становятся инвалидами, нуждаются в постоянном постороннем уходе. Все, кто перенес инсульт, обычно имеют тяжелые последствия в виде двигательных расстройств, нарушения речи, памяти, внимания, интеллекта и бывают лишены возможности самостоятельно принимать пищу, передвигаться, ухаживать за собой.

Одной из наиболее актуальных проблем в Советском районе, Ханты – Мансийском автономном округе является неудовлетворённость нуждаемости лиц, перенесших инсульт, в реабилитации. Это связано с недостатком реабилитационных центров и отделений, занимающихся квалифицированным сопровождением данной категории людей, особенно лиц пожилого возраста, престарелых, долгожителей и лиц, обратившихся за помощью в период отдаленных последствий – через 1 – 3 и более лет после возникновения заболевания. Некоторой проблемой является и то, что нет медицинских реабилитологов в больницах района и округа, отсутствует сама специальность (она ещё только вводится в медицинских институтах), поэтому нужен командный подход, в котором участвуют невролог, нейрохирург, врач ЛФК, массажист, физиотерапевт, психолог, логопед, участковый терапевт и другие специалисты, по необходимости. 

Реабилитация очень важна, как показывает анализ, в любые сроки. В Автономном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Советская районная больница» специализированного отделения для реабилитации больных с последствиями инсульта нет, а нуждаемость в нём большая. Именно поэтому внедрение технологии постинсультной социальной реабилитации в доме-интернате является, в какой - то степени, способом решения проблем реабилитации постинсультных больных для жителей г. Советского, Советского района, автономного округа, так как на социальное стационарное обслуживание в учреждение поступают граждане, проживающие на территории автономного округа. Поступающие на проживание граждане в 25% - 33% случаев имели перенесенный в прошлом инсульт. Что приводит людей к инсульту? Кроме болезней, приводящих к нему, причинами, способствующими его возникновению, являются: высокий темп жизни, низкая стрессоустойчивость из-за особенностей климата в округе (резко континентальный, характеризуется быстрой сменой погодных условий особенно в переходные периоды – от осени к зиме и от весны к лету, а также в течении суток; зима суровая и продолжительная с устойчивым снежным покровом, лето короткое и сравнительно тёплое, переходные сезоны с поздними весенними и ранними осенними заморозками), осложнения, вызванные малоактивным образом жизни, неправильным питанием и вредными привычками. В первые годы функционирования учреждения, получателям социальных услуг, перенесшим инсульт, не проводилось активное восстановительное лечение и медицинская реабилитация. Тому, казалось, были и объективные причины: в учреждение определялись больные, к которым ранее уже использовались методы и виды лечения в лечебно-профилактических учреждениях, и которым, казалось, необходим только хороший уход и вторичная профилактика. Но при детальном обследовании, особенно при работе в доме-интернате невролога, это оказалось не совсем так. Выяснилось, что многие, поступившие на проживание в дом – интернат, не прошли необходимое восстановительное лечение и реабилитацию по разным причинам. Некоторые, например, проживали в отдалённых от центра районах, другие по своей вине (имели вредные привычки). Оказывая обычные услуги, по уходу, поддерживающую медикаментозную терапию, стало ясно, что этого недостаточно, и нельзя достигнуть какого-либо результата в реабилитации больных, перенесших инсульт. Назрела необходимость в применении индивидуального подхода, определении показаний к медицинской и комплексной реабилитации. Необходимостью стал реабилитационный диагноз, на основании которого ставится цель и задачи реабилитации, по сути третьего этапа общей медицинской реабилитации (первый и второй этапы проводят отделения реанимации сосудистых центров, больницы, специализированные учреждения). При реабилитации получателей социальных услуг, находящихся на обслуживании в учреждении, необходимо выделять цель, задачи реабилитационных мероприятий, проводить отбор, кому необходима помощь по технологии социальной постинсультной реабилитации, разработанной в учреждении.

При этом цель реабилитации зависит от состояния здоровья получателя социальных услуг, определяется уровень возможного восстановления больного. Наиболее высоким уровнем считается уровень истинного восстановления. Оно возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток у заболевшего, а патологический очаг состоит из неактивных клеточных элементов. Вторым уровнем восстановления является компенсация. Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка организма, вовлечение в функциональную систему новых структур организма, когда функцию поражённого органа, берёт на себя другой орган (конечно частично, полностью заменить поражённый параличом орган пока невозможно). Третий уровень восстановления – реадаптация, приспособление к дефекту, примером реадаптации является использование различных приспособлений в виде тростей, ходилок, кресел–каталок, протезов и др. Поэтому для одних больных получателей социальных услуг, цель может заключаться в достижении полного восстановления нарушенных функций и полной ресоциализации, для других, изначально более тяжёлых больных, – в выработке компенсаторных механизмов деятельности организма для независимости больного в повседневной жизни и повышения качества его жизни. Конечно, важным фактором для прогноза является, кроме выраженности и характера нарушений, давность инсульта. Небольшой срок после инсульта (до 3 месяцев, даже до 6 месяцев) даёт возможность рассчитывать на то, что процесс истинного восстановления двигательных функций и чувствительности еще не завершён. При сроке инсульта до 1-2 лет можно рассчитывать на достижение больным независимости в повседневной жизни, при сроке инсульта более трёх лет можно рассчитывать скорее всего лишь на приспособление к дефекту.
У получателей социальных услуг, перенесших инсульт, возникают проблемы не только медицинского, но и психологического характера. При проведении реабилитационных мероприятий учитываются психологические особенности поведения больного, особенно если пациент пожилого возраста. В силу возрастного снижения психической активности пожилые люди нуждаются в постоянном поощрении и побуждении к систематическим занятиям и активным движениям. Различные негативные психологические реакции на изменение физического состояния затрудняют процесс реабилитации пожилого человека, поэтому важно избегать любых стрессовых ситуаций и создать здоровый микроклимат для скорейшего выздоровления пациента.
Задачами реабилитации после инсульта являются:

восстановление нарушенных функций (двигательных, речевых, когнитивных и др.);

социальная и психологическая реадаптация; 

профилактика осложнений, наступающих в постинсультный период; 

профилактика повторных инсультов.

На основе многолетнего опыта разработаны основные принципы реабилитации:

раннее начало (с дня поступления в учреждение); 

длительность и систематичность (практически всё время проживания в учреждении, по технологии 6 месяцев);

комплексность, мультидисциплинарность ( реабилитацию проводят все
имеющиеся специалисты в учреждении, всеми видами и средствами);

индивидуализация реабилитационных мероприятий (особенно лиц пожилого возраста – необходимо учитывать все барьеры к этому: наличие множества сопутствующих заболеваний, проявления депрессии, деменции и другие); 

активное участие в реабилитации самого больного.

При определении в учреждение лиц, перенесших инсульты учитывается время начала их заболевания согласно общепринятой классификации:

1. Получатели социальных услуг, перенесшие инсульты, поступившие в ранний восстановительный период (до 6 месяцев от момента возникновения);
2. Получатели социальных услуг, перенесшие инсульты, поступившие в поздний восстановительный период (с 6 до 12 месяцев от момента возникновения);
3. Получатели социальных услуг, перенесшие инсульты, поступившие в период отдалённых последствий (более года с момента возникновения инсульта). В третьей группе выделяются две подгруппы: перенесшие инсульт давностью от 1 года до 3-х лет; перенесшие инсульт более 3-х лет назад.
   Это учитывается при определении реабилитационного потенциала до начала реабилитации по технологии. По нашей технологии в зависимости от состояния здоровья, тяжести заболевания (согласно критериев и баллов) выделены 4 реабилитационной группы. Для оценки отдалённого исхода инсульта применяется шкала Рэнкина. Наибольшее количество получателей социальных услуг имеют 3 степень (нуждаются в посторонней помощи, имеют признаки инвалидности) - 4 степень, (выраженные нарушения жизнедеятельности: неспособные ходить без посторонней помощи и справляться со своими физиологическими потребностями). Постепенно увеличивается количество получателей социальных услуг, имеющих 5 степень оценки отдалённого исхода по шкале Рэнкина. Это тяжёлая степень ограничения жизнедеятельности, предполагающая лежачее положение, недееспособность.

По выраженности последствий инсультов выделяются следующие группы получателей социальных услуг:

1. Получатели социальных услуг, имеющие последствия инсультов в виде парезов, параличей.
2. Получатели социальных услуг, имеющие последствия инсультов в виде нарушения речи (афазии), восприятия.
3. Получатели социальных услуг, имеющие последствия инсультов в виде психических расстройств: когнитивные нарушения, сосудистая деменция.
4. Получатели социальных услуг, имеющие последствия инсультов в виде нарушения функции тазовых органов: неконтролируемое мочеиспускание, недержание кала.
5. Получатели социальных услуг, имеющие последствия инсультов в виде нарушения глотания, дыхания.

Деление, перенесших инсульты на группы, по тяжести, выраженности нарушений необходимо для определения реабилитационного диагноза, реабилитационного потенциала, прогноза получателя социальных услуг, тактики ведения, лечения, определения объёма реабилитации. Для более успешной реабилитации больных, перенесших инсульт, необходимо учитывать, в каком полушарии головного мозга больного произошли изменения (в медицинской терминологии – левополушарные и правополушарные больные).

Специалисты учреждения ставят цель – удовлетворение запросов получателей социальных услуг в максимально возможном устранении последствий перенесенного инсульта, профилактике риска повторного инсульта, развития постинсультных осложнений, в адаптации к повседневной жизни.
Комплексный подход к реабилитации реализуется по следующим направлениям: социально-медицинское, социально-психологическое, социально-педагогическое, социально бытовая адаптация.

Социально-медицинское направление:

Медикаментозная реабилитация (терапия) направлена на лечение и восстановление здоровья людей, перенесших инсульт. Используются лекарственные препараты патогенетического, саногенетического и симптоматического действия: 

для лечения основного заболевания, вызвавшего инсульт;
способствующие улучшению мозгового кровообращения;
улучшающие микроциркуляцию;

оказывающие прямое воздействие на метаболизм нейронов, повышающие устойчивость нервной системы к поврежденным факторам. 

Перенесшие инсульт в период отдалённых последствий проходят метаболический этап реабилитации: коррекция метаболических нарушений, коррекция иммунных нарушений, повышение биоэнергетического резерва организма.

Диетотерапия назначается врачом и разрабатывается медицинской сестрой диетической (столы №№ 1 – 15 по Певзнеру) для улучшения кровообращения, функций сердечно-сосудистой системы, нормализации обмена веществ, водно-солевого обмена. Питание должно быть щадящим для сердечно-сосудистой системы. Это важно для профилактики рецидивов. В питании необходимо учитывать и сопутствующие заболевания.
Для диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов, значительное ограничение количества поваренной соли. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих метеоризму, запору. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные продукты низкой жирности, овощи, фрукты).

Физиотерапия применяется в целях оказания анестезирующего, нейростимулирующего, трофостимулирующего, миостимулирующего, миорелаксирующего действия на органы и ткани больного. Для её проведения имеется необходимая медицинская аппаратура: аппарат магнито – лазерной терапии, два гальванизатора, облучатель ультрафиолетовый, два компрессионных ингалятора, парафинонагреватель, лампа настольная «Соллюкс», аппарат УВЧ-терапии, аппарат диадинамотерапии, два аппарата для магнитотерапии, аппарат ДМВ-терапии, аппарат для местной дарсонвализации ламповый, аппарат для ультразвуковой терапии. Применяется строго с учётом противопоказаний.

Лечебная физкультура (оздоровительная гимнастика, адаптивная физическая культура), механотерапия и массаж. Это основные виды реабилитации.

Задачами раннего восстановительного периода являются: 

улучшение функционального состояния ЦНС, сердечно-сосудистой системы и дыхательного аппарата;

повышение общего эмоционального тонуса получателей социальных услуг;

профилактика и лечение миогенных контрактур;
восстановление временно утраченных двигательных функций; 

развитие компенсаторных навыков самообслуживания и ходьбы.

Получателям социальных услуг назначаются дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки, сначала пассивная, затем активная гимнастика, механический массаж (массажный стол с псевдокипящим слоем, массажное кресло), классический лечебный массаж. 

Задачей позднего восстановительного периода является устойчивое закрепление компенсаций утраченных функций и приспособление больных к самостоятельному труду. Главное – борьба со спастичностью мышц, болями в суставах, контрактурами.

Для занятий лечебной физкультурой имеется зал ЛФК, оснащенный спортивным инвентарем и комплексом биологической обратной связи (БОС) опорно – двигательный.

Трудовая реабилитация – это воздействие на физические и психические нарушения путем специальных активизирующих упражнений, целью которого является помощь людям в достижении максимального уровня функциональной активности во всех аспектах повседневной жизнедеятельности.

Проблемы, которые решаются с помощью трудотерапии: восстановление двигательных функции, развитие восприятия и ощущений, когнитивных функций, стабилизация психоэмоционального состояния, развитие коммуникативности, способности к самообслуживанию, продуктивной деятельности, организация досуга. 

В учреждении реализуют три основные формы терапии трудом:

1. Восстановительную (функциональную) трудотерапию, направленную на восстановление нарушенных функций организма получателя социальных услуг.
2. Общеукрепляющую трудовую терапию, направленную на восстановление физиологической толерантности получателя социальных услуг до определенного уровня.
3. Производственную трудовую терапию, направленную на восстановление нарушенного или формирование нового динамического рабочего стереотипа.

Логопедическая реабилитация проводится с раннего восстановительного периода (первые полгода). Уже к концу третьей недели после инсульта логопед (логопед-афазиолог) может определить форму афазии при данном расстройстве речи. В соответствии с формой нарушения речи специалист разрабатывает индивидуальную программу речевой реабилитации, проводит занятия.

Важно отметить, что без восстановления речевых навыков нельзя говорить о полноценной социальной реабилитации постинсультного больного.

Социально-психологическое направление

Полноценная постинсультная социальная реабилитация должна учитывать не только факторы физического состояния, но и целый ряд психологических и социальных аспектов, таких как фиксация на болезни, нарушения самооценки, фрустрированность (неудовлетворённость социальным статусом), изменение семейного статуса (Валунов О.А., Демиденко Т.Д., 1995). Социально-психологическая поддержка человека, перенесшего инсульт, призвана разрушить монотонность постельного образа жизни, восполнить дефицит общения, избавить от страха отчужденности и одиночества. 

В процессе работы происходит психологическая коррекция следующих нарушений высших психических функций:
когнитивных нарушений (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания);

эмоционально-волевых расстройств, праксиса (нарушений выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений);

счета (акалькулия);

гнозиса, чаще пространственного (дезориентации в пространстве).

Объектом психокоррекционного воздействия психолога являются реактивноличностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжелыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций.

Занятия психолог проводит в индивидуальной и групповой форме 2 раза в неделю в течение 30-40 минут. 

Наряду с занятиями по коррекции высших психических функций, проводится работа по формированию позитивной лечебной и жизненной перспективы, восстановлению связей с микросоциумом, коррекции отношений получателя социальных услуг к болезни.

Социально-педагогическое направление реализуется посредством технологий библиотерапии (громкие чтения, прослушивание электронных книг и т.д.), рецептивной музыкотерапии, кинотерапии, арт-терапии, терапии воспоминаниями, гарденотерапии, эрготерапевтических технологий и т.д.
Специалистами применяются индивидуальные и групповые формы работы, организуются мероприятия по указанным технологиям как в оборудованных помещениях, так и в жилых комнатах получателей социальных услуг.

Социально-бытовая адаптация – приспособление получателя социальных услуг к новым условиям жизни, быта, предусматривающее улучшение положения, психологического самочувствия, согласованность с намерениями, интересами, предпочтениями. 

Социально-бытовая адаптация включает:

социально-бытовую диагностику;

информирование получателя социальных услуг и консультирование по вопросам социально-бытовой адаптации;

обучение получателя социальных услуг самообслуживанию, персональной сохранности;

адаптационное обучение семьи получателя социальных услуг;

обучение пользованию техническими средствами реабилитации;

организацию жизни получателя социальных услуг в быту (адаптация жилого помещения к потребностям получателя социальных услуг, перенесшего инсульт). 

Механизм проведения постинсультной социальной реабилитации

Для успешного проведения постинсультной социальной реабилитации согласно технологии разработан алгоритм данного реабилитационного мероприятия: анкетирование среди получателей социальных услуг, перенесших инсульт до начала реабилитации (также и после её окончания), формулируется реабилитационный диагноз (врачом-специалистом учреждения), определяются показания к реабилитации по технологии (комплексно), врач учреждения даёт направление на составление мероприятий, листа назначений диетсестре, инструкторам ЛФК, медицинской сестре по физиотерапии, медицинской сестре по массажу, инструктору по трудовой терапии, специалистам по социальной работе, психологу, музыкальному руководителю, культорганизатору, оно подписывается заведующим социально-медицинским и заведующим социально-реабилитационным отделениями, определяется реабилитационный потенциал до начала реабилитации и на основании всего этого всеми специалистами учреждения составляется реабилитационный маршрут получателям социальных услуг для прохождения данной реабилитации. В реабилитационном маршруте каждый специалист намечает план реабилитации, конкретные мероприятия, конкретные услуги для данного больного, количество услуг на курс реабилитации, он также подписывается заведующим отделениями и утверждается на Реабилитационном совете с подписью директора учреждения. Реабилитационный маршрут составляется сроком на 6 месяцев с промежуточным анализом результативности реабилитации через 3 месяца от начала реабилитации.

Анализ результативности рассматривается на Реабилитационном совете через три месяца и по окончанию постинсультной социальной реабилитации через шесть месяцев её прохождения. 

Заключение

Технология постинсультной социальной реабилитации граждан пожилого возраста и инвалидов является результатом обобщения многолетнего опыта работы учреждения с постинсультным состоянием получателей социальных услуг и представляет комплексный подход к восстановлению состояния их здоровья. При анализе годовых отчётов в разные годы от 29,6% до 33% получателей социальных услуг, проживающих в учреждении, перенесших инсульт, улучшили своё здоровье, при том что большинство из них поступили в период отдалённых последствий, с давностью возникновения инсульта более года, в пожилом возрасте и с многими сопутствующими заболеваниями. 

Постинсультную социальную реабилитацию (с 01.11.2016) в учреждении прошли 10 получателей социальных услуг, из них 7 получателей социальных услуг находились в периоде постотдалённых последствий (перенесли инсульт более 3 лет назад, 1 получатель социальных услуг в периоде отдалённых последствий (от 1года до 3 лет), 2 получателей социальных услуг находились в раннем восстановительном периоде (перенесли инсульт давностью до 6 месяцев).

Во всех случаях имеется положительный результат, особенно у получателей социальных услуг в раннем восстановительном периоде, которые начали её сразу после выписки из больницы, улучшилась жизнедеятельность и качество жизни, а именно способность к самообслуживанию, передвижению, ориентации. У всех прошедших постинсультную социальную реабилитацию улучшилось психоэмоциональное состояние, коммуникативность, общесоматическое состояние. Стоит отметить, что работа специалистов учреждения не принесла бы такого результата без участия самих получателей социальных услуг. Реабилитация получателей социальных услуг, перенесших инсульт по технологии будет продолжаться и совершенствоваться в дальнейшем.

 

Список литературы

1. Антипьева, Н. В. Социальная защита инвалидов Российской Федерации: правовое регулирование / Н. В Антипьева. – М.: Издательство Владос, 2002. 
2. Артюнина, Г. П. Основы социальной медицины / Г. П. Артюнина. – М.: Академический проект, 2005. – 576 с.
3. Попова, С. Н. Физическая реабилитация / С. Н. Попова. – Ростов на Дону: Издательство «Феникс», 1999. – 608 с.
4. Копытина, А. И. Практикум по арт-терапии / А. И. Копытина. – СПб: Питер, 2000. – 448 с.
5. Конвенция о правах инвалидов: равные среди равных. – М.: издательство «Алекс», 2008. – 112 с.
6. Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утверждённый распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2005
   № 2347-р.
7. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
8. Богданов, А. Н., Корнеева, Е. В. Неврология для врачей общей практики: руководство / А. Н. Богданов, Е. В. Корнеева. – Ростов на Дону: Издательство «Феникс», 2015.
9. Вёрткин, А. Л., Наумов, А. В. Остеопороз / А. Л. Вёрткин, 
   А. В. Наумов. – М.: Эксмо, 2015. – 272 с.
10. Вёрткин, А. Л. Коморбидный пациент / А. Л. Вёрткин. – М.: Издательство «Э», 2015. – 160 с.
11. Кадыков А.С., Реабилитация после инсульта/ А. С. Кадыков – М.: Миклош, 2003. – 176 с.
12. Анализ деятельности БУ «Дом-интернат для престарелых и инвалидов «Дарина» за 2013, 2014, 2015, 2016, 2017 гг.

 

Опубликовано: http://sovrtr.ru/lenta-novostej/item/6533-insult-ot-zabolevaniya-i-problemy-k-vyzdorovleniyu